Městský úřad Příbram
stavební úřad
Tyršova ulice 108
261 19  Příbram I

									V Příbrami dne:

Návrh na kolaudaci stavby dle § 76 zák. č. 50/1976 Sb. ve znění pozdějších předpisů. a § 30 vyhl. č. 132/1998 Sb. – (stavby občanů)	

Navrhovatel:	jméno, příjmení, datum narození, přesná adresa a tel.

Označení a místo stavby: název stavby dle stavebního povolení

stavební povolení vydáno dne:_____________________________čj._____________________________

parc. č. pozemku:____________________________v kat. území____________________________

adresa stavby: obec, číslo popisné

Předpokládaný termín dokončení stavby:

Termín úplného vyklizení staveniště:

							        ____________________
								jméno a podpis navrhovatele

Přílohy:   -      popis a zdůvodnění provedených odchylek od stavebního povolení
-	geometrický plán zaměření dokončené stavby

K ústnímu jednání nutno připravit:

-	doklady o výsledcích předepsaných zkoušek:
-	revizní zpráva elektroinstalace a hromosvodu
-	revizní zpráva elektropřípojky
-	revizní zpráva plynu
-	revizní zpráva přípojky plynu
-	osvědčení (revizní zpráva) o stavu komínů
-	protokol o topné a tlakové zkoušce ÚT
-	zápis o zkoušce těsnosti (plyn)
-	zápis o instalaci rozvodu PB
-	zápis o výsledku tlakové zkoušky vodovodu
-	zápis o kontrole vnitř. kanalizace