Žádost o vydání souhlasu k umístění nebo povolení stavby nebo jiných činností,
které mohou snížit nebo změnit krajinný ráz

podle ustanovení § 12 odst. 2 zákona č. 114/1992 Sb., o ochraně přírody a krajiny, ve znění pozdějších předpisů

I.	Žadatel
jméno a příjmení (název firmy) .……………………..………………………..………..…….……………..
adresa (sídlo) .…..…………………………………………………………………………………………….
datum narození (IČO) .……………………………… telefon ………………………….……….…….……

II. 	Zdůvodnění žádosti (popis záměru) .……………………………………………...…………….
………………………………………………………………………………………………………….…….…………………………………………………………………………………………………………….…….………………………………………………………………………………………………………………..……

III.	Údaje o pozemku/pozemcích, které mají být zásahem dotčeny 
Parcelní číslo .………….……………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
Katastrální území .…..……………..………………………………………………………………………….
Obec .…………………………………………………………………………………………………………...

V .......................………....... dne ...............……….....….

Podpis žadatele (razítko) .………..................................………..

Přílohy:
- projektová dokumentace (popř. zjednodušená dokumentace);

Doporučené:
- fotodokumentace stávajícího stavu,
- zákres stavby/zásahu do fotografií (jednoduchá pohledová studie),u větších staveb vyhodnocení vlivu na krajinný ráz,
- vyjádření obce, popř. dalších známých účastníků řízení.