ŽÁDOST O VYDÁNÍ ZÁVAZNÉHO STANOVISKA K ZÁSAHU
DO VÝZNAMNÉHO KRAJINNÉHO PRVKU (VKP)

dle ustanovení § 4 odst. 2 zákona č. 114/1992 Sb., o ochraně přírody a krajiny, ve znění pozdějších předpisů

I.	Žadatel
jméno a příjmení (název firmy) .……………………..………………………..………..…….……………..
adresa (sídlo) .…..…………………………………………………………………………………………….
datum narození (IČO) .……………………………… telefon ………………………….……….…….……

II.	Žadatel uvedený bodě I. žádá věcně a místně příslušný orgán ochrany přírody o vydání závazného stanoviska k zásahu do VKP, kterým je ..…………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………..
(Dle § 3 písm. b) zákona 114/1992 Sb. jsou VKP lesy, rašeliniště, vodní toky, rybníky, jezera, údolní nivy a další registrované části krajiny.)

III.	Zdůvodnění žádosti (popis záměru) ……………………………………………..……….…….
……………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………..……………

IV.	Údaje o pozemku/pozemcích, které mají být zásahem dotčeny
Parcelní číslo .………….……………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
Katastrální území .…..……………..………………………………………………………………………….
Obec .…………………………………………………………………………………………………………...

V .......................………....... dne ...............……….....….

Podpis žadatele (razítko) .………..................................………..

Přílohy:
- projektová, popř. zjednodušená dokumentace, v jednoduchých případech postačí popis činnosti a zákres do mapy (např. snímku z katastru nemovitostí).

Doporučené:
- fotodokumentace stávajícího stavu,
- vyjádření obce, popř. dalších známých účastníků řízení.
známých účastníků řízení.